SAUDE EM PORTUGAL

«A Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não consistindo somente da ausência de uma doença ou enfermidade. » O.M.S.

PREAMBULO

Um dos aspectos mais importantes da vida em qualquer País do Mundo, é manter uma boa taxa de saúde e equilíbrio dos cidadãos. Em todos os âmbitos da Sociedade., porque a mesma não se confere apenas, pelo físico, mas também pelo estado mental.
A qualidade dos cuidados de saúde e serviços em Portugal na generalidade são muito inconstantes, dependendo muito do enquadramento da zona hospitalar, do acesso aos serviços de atendimento médico do estado e do tipo de doença e terapia de que se necessita. Tem melhorado nalguns aspectos, mas ainda estarmos muito longe de nos aproximarmos do atendimento, no que concerne, aos cuidados de enfermagem e assistência pós-hospitalar pois estão abaixo dos Países europeus e norte-americanos os quais consideram a saúde um direito adquirido, e os gastos com a medicina preventiva é relativamente baixa.
Os Custos dos cuidados de saúde Per Capita em Portugal são inferiores à média da União Europeia (UE), o nosso País gasta uma percentagem relativamente pequena do seu PIB ( Produto Interno Bruto) em saúde, embora tenha aumentado nos últimos anos.
As Instituições Públicas e Privadas de medicina, funcionam lado a lado umas com as outras, complementam-se mutuamente, apesar de na saúde pública as instalações serem limitadas em algumas áreas.
O Sistema de Saúde Pública, de baixo custo existe, para aqueles que contribuem com os seus impostos para segurança social (segurança social), bem como as respectivas Famílias e aposentados (incluindo as de outros países da UE), se assim se lhe pode chamar, porque está muito longe de ser satisfatório, para muitos cidadãos. Existem determinações subsidiadas especialmente para os membros com mais de 65 anos (reformados), mas as comparticipações a nível medicamentoso e de exames, detêm muitas restrições e pouco apoio monetário, nem os medicamentos genéricos vieram ajudar os Portugueses a diminuir os gastos com a saúde, porque ainda existe muitos Médicos que aliciados pelas Farmacêuticas, com seus delegados, continuam a receitar medicamentos fora da referida lista. O mesmo se passa com as taxas fundamentais para a aquisição de próteses, como óculos, dentaduras, tratamento dentário, fisioterapia e outros tratamentos.
Existem Centros de Saúde na maior parte das áreas (normalmente abertos das 8h às 20 horas, que tratam pequenos problemas de saúde e onde é mais fácil obter tratamento de emergência do que num hospital Público. Há emergência 24 horas, nas principais cidades e hospitais privados.
Infelizmente o Sistema de Saúde Publica, tem muitas lacunas, desde as listas de espera que por vezes fazem um simples (P1) estar aguardando 3 a 4 meses, agora com o fecho das urgências, outra rábula deste Governo, que obriga os cidadãos a percorrer quilómetros para ter assistência medica, e cirurgias que nunca mais se processam….Se isto não chegasse, a pouca promoção para alertar dos malefícios que possam levar várias patologias. Os cidadãos têm muitos motivos para não estarem contentes, com a saúde pública, porque as taxas vão aumentando e o custo de vida também, retirando-lhes muito da fatia do seu orçamento. A nível da inclusão da deficiência, então nem se fala, é duma disparidade de falta de apoios, que é necessário fazer um alerta, para olhar para estas pessoas e crianças e proporcionar-lhes um futuro mais próspero, Não existem incentivos suficientes para a empregabilidade destes cidadãos. Existe muito por fazer e não chega prometer, é necessário agir.

HISTÓRICO DO SISTEMA DE SAÚDE EM PORTUGAL

A primeira Lei Orgânica da Saúde em Portugal de 1837 constitui, com a reforma de 1868, a primeira tentativa de actualização do país face a novas experiências e conhecimentos. Em 1899 o Dr. Ricardo Jorge envolve-se na reorganização dos serviços de saúde, os “Serviços de Saúde e Beneficência Pública” regulamentados em 1901 e em funções desde 1903. A prestação de cuidados de saúde era a clínica privada: o Estado só prestava assistência aos pobres.
Em 1911, estrutura-se a Direcção Geral da Saúde. São construídos vários hospitais regionais e sub- regionais, entregues à gestão das Misericórdias, assumindo o Estado uma função supletiva.
Em 1946, com a Lei nº 2011 de 2 de Abril, estabelece-se a organização legal dos serviços prestadores de cuidados de saúde existentes (Hospitais das Misericórdias, Estatais-gerais e especializados, Serviços Médico-Sociais, Serviços de Saúde Pública, Serviços Privados); são estabelecidas as bases legais para a criação de um padrão de organização dos serviços de saúde regionalizados com hierarquia técnica.
Em 1958 é criado o Ministério da Saúde; Em 1963 é publicado o Estatuto de Saúde e Assistência, continuando o Estado e exercer uma função supletiva, mas intervindo mais activamente na Saúde Pública. O Estatuto Hospitalar surge em 1968 com a finalidade de disciplinar o funcionamento dos hospitais oficiais e das Misericórdias. O Regulamento Geral dos Hospitais – 1968 – regulamenta a Lei de 1946.

A Reforma do Sistema de Saúde e da Assistência - “Legislação Gonçalves Ferreira” (Decreto-Lei nº 413/71 e Decreto nº 414/71) procura criar Centros de Saúde e revalorizar a prestação dos cuidados de saúde primários, e pretendia, essencialmente, ainda que malogrado, reconhecer o direito à saúde como um “direito de personalidade”.
A “legislação Gonçalves Ferreira” (1971), introduz profundas modificações conceptuais e organizacionais, sendo reestruturados os serviços centrais, regionais, distritais e locais.Foram criadas duas estruturas funcionais: os Centros de Saúde instalados junto das comunidades, e os Hospitais, sendo a primeira tentativa séria de libertar o sistema de um “Hospitais Centrais” e reorientá-lo para um “ Hospitais para a Comunidade”
O nascimento do SNS, faz-se com as importantes alterações na Constituição da República Portuguesa (1976) e da Lei da Saúde (1979). Em 1976, o “despacho Arnault”, abriu acesso aos postos de Previdência Social (Segurança Social) a todos os cidadãos, independentemente da sua capacidade contributiva. Com a criação do SNS, financiado pelo Estado, os cidadãos passam a usufruir do direito à saúde, garantido pelo governo, universal, geral e gratuito, independentemente das suas capacidades económicas (artigo 64º).
Em 1982, são criadas 18 Administrações Regionais de Saúde (ARS), e em 1983/84 é aprovado o regulamento dos Centros de Saúde. Depois desta data, vários diplomas consubstanciaram o SNS, como a Lei de Bases da Saúde (Lei nº 48/90, de 24 de Agosto), o Estatuto do Serviço Nacional de Saúde (Decreto-Lei nº 11/93, de 15 de Janeiro), o Regulamento das Administrações de Saúde (Decreto-Lei nº 335/93, de 29 de Setembro). O Decreto-Lei nº 156/99, de 10 de Maio, estabelece o regime dos sistemas locais de saúde e o Decreto-Lei nº 157/99, de 10 de Maio, estabelece o regime de criação, organização e funcionamento dos centros de saúde. Por último, o Decreto-Lei nº 60/2003, de 1 de Abril, apresenta alguns aspectos de realçar. Assim, o artigo 1º, estabelece:

“2 — A rede de prestação de cuidados de saúde primários é constituída pelos centros de saúde integrados no Serviço Nacional de Saúde (SNS), pelas entidades do sector privado, com ou sem fins lucrativos, que prestem cuidados de saúde primários a utentes do SNS nos termos de contratos celebrados ao abrigo da legislação em vigor, e, ainda, por profissionais e agrupamentos de profissionais em regime liberal, constituídos em cooperativas ou outras entidades, com quem sejam celebrados contratos, convenções ou acordos de cooperação.
3 — A rede de cuidados de saúde primários promove, simultaneamente, a saúde e a prevenção da doença, bem como a gestão dos problemas de saúde, agudos e crónicos, tendo em conta a sua dimensão física, psicológica, social e cultural, sem discriminação de qualquer natureza, através de uma abordagem centrada na pessoa, orientada para o indivíduo, a sua família e a comunidade em que se insere.”
O artigo 6º, refere serem objectivos dos centros de saúde, “dar resposta às necessidades de saúde da população abrangida, incluindo a promoção e a vigilância da saúde, a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da doença, através do planeamento e da prestação de cuidados ao indivíduo, à família e à comunidade, bem como o desenvolvimento de actividades específicas dirigidas às situações de maior risco ou vulnerabilidade de saúde”. O artigo 10º estrutura que “cada centro de saúde pode dispor das seguintes unidades funcionalmente integradas:
a) Unidade de cuidados médicos;
b) Unidade de apoio à comunidade e de enfermagem;
c) Unidade de saúde pública;
d) Unidade de gestão administrativa”.
"A Conferência concita todos a colaborar...de acordo com a letra e o espírito..."in Declaração de Alma-Ata

ALMA-ATA E OTTAWA – AS CONFERÊNCIAS MARCANTES...

Em Setembro de 2008 serão cumpridas três décadas desde a Conferência Internacional sobre os Cuidados Primários, decorrida em Alma-Ata (ex-URSS). Durante estes trinta anos, muitas outras Conferências se realizaram, sempre com o intuito de reunir os representantes de nações de todo o mundo − elementos da Organização Mundial de Saúde (OMS), agência especializada da Organização das Nações Unidas − a fim de partilhar conhecimentos e experiência, analisar e debater assuntos internacionais de saúde, apresentar estratégias e recomendações sob a forma de cartas de intenção. A Meta que a todos reúne é a “Saúde para Todos”.
Passado este período, cumpre fazer alguns balanços. De entre todos os possíveis, sobressaindo o não alcance da Meta de “Saúde para Todos no Ano 2000”, será interessante procurar e analisar os marcos mais representativos na evolução teórica e prática da saúde pública.
Nenhuma Conferência Internacional se assemelha em progresso e impacto às que geraram a Declaração de Alma-Ata e a Carta de Ottawa .

Principais Conferências Internacionais da OMS desde a década de 1970.

1977 − "Saúde Para Todos no Ano 2000". 30ª Assembleia Mundial da Saúde

1978 − Declaração de Alma-Ata (ex-URSS) − Saúde Para Todos no Ano 2000
(Conferência Internacional sobre Cuidados de Saúde Primários)
1986 − Carta de Ottawa (Canadá) − Promoção da Saúde nos Países
Industrializados (1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde)
1988 − Declaração de Adelaide (Austrália) − Promoção da Saúde e Políticas
Públicas Saudáveis (2ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde)
1991 − Declaração de Sundsvall (Suécia) − Promoção da Saúde e Ambientes
Favoráveis à Saúde (3ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde)
1997 − Declaração de Jacarta (Indonésia) − Promoção da Saúde no Século XXI
(4ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde)
2000 − Declaração do México − Promoção da Saúde: Rumo a Maior Equidade
(5ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde)
2005 − Carta de Banguecoque (Tailândia) − Promoção da Saúde num Mundo
Globalizado (6ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde)
Torna-se, assim, pertinente e necessário, relembrar o conteúdo desses documentos e apresentar exemplos das mudanças e inovações na prática da Saúde Pública, mais concretamente no nosso país.

DECLARAÇÃO DE ALMA -ATA

A Declaração de Alma - Ata é a carta de intenções resultante da 1ª Conferência Internacional sobre os Cuidados de Saúde Primários. Enquadrou-se no movimento mundial, sob a responsabilidade e empenho da OMS, de combater as desigualdades entre os povos e a alcançar a audaciosa meta de “Saúde Para Todos no Ano 2000”.

O SEU CONTEÚDO POR PONTOS ESSENCIAIS

● Na Declaração de Alma-Ata (DAA) assume-se a saúde como um direito humano fundamental. Atingir o mais alto nível de saúde em todas as nações corresponderia à mais importante meta social a nível mundial. Para a atingir é necessária a acção conjunta de sectores para além do da saúde, como é o caso do social e do económico.

● O contexto mundial, em termos de saúde, é o de profundas desigualdades não só entre países desenvolvidos e países em vias de desenvolvimento, como também entre regiões de um mesmo país.

● A saúde dos povos resulta dum conjunto de interdependências e reciprocidades: a paz mundial, o desenvolvimento socioeconómico e a qualidade de vida são apenas alguns dos factores de contribuem para um elevado nível de saúde. Do mesmo modo, a saúde das populações é de decisiva importância para o progresso social e económico, para a obtenção e manutenção da paz mundial e da qualidade de vida das comunidades.

● A DAA entende o envolvimento e participação das populações como um direito e um dever das mesmas, a serem exercidos individual e/ou colectivamente, influenciando o planeamento e prestação dos cuidados de saúde.

● O desafio proposto pela DAA apresenta-se sob a forma da seguinte Meta: que “todos os povos, até ao ano 2000, atinjam um nível de saúde que lhes permita um vida saudável e economicamente produtiva”. Para tal, apela-se à responsabilidade de governos, organizações supra-nacionais e comunidade internacional por forma a implementarem ou colaborarem na implementação dos Cuidados de Saúde Primários, entendidos como elemento chave na obtenção da “Saúde para Todos”.
● Os Cuidados de Saúde Primários (CSP) são definidos na DAA como os cuidados essenciais de saúde, prestados mediante o uso de métodos e técnicas práticos, cientificamente fundamentados e aceitáveis socialmente. Correspondem ao primeiro nível de contacto com o sistema de saúde do país, e devem estar associados a sistemas de referência integrados e funcionais por forma a garantirem o acesso a cuidados de saúde por todos os cidadãos, principalmente aos mais necessitados. Com efeito, os CSP dever-se-ão pautar pela acessibilidade universal, equidade e justiça social.

● Pelo facto dos CSP serem prestados de modo continuado e próximo das populações, constitui-se como um pilar de segurança e autoconfiança das mesmas. Esta confiança sairá reforçada se se verificar a participação e envolvimento das comunidades no planeamento, gestão e prestação dos cuidados, sendo que para participar é fundamental que haja um investimento na educação dos indivíduos (aquisição de capacidade de participação).

● Os CSP deverão ser integrados num sistema nacional de saúde, que por sua vez deverá atender à real situação do país e recursos de que dispõe (económicos, sociais, políticos, culturais...), de forma que este seja sustentável ao longo dos tempos. Por conseguinte, os CSP, e sistema de saúde como um todo, são uma dependência e reflexo do nível de desenvolvimento de cada nação.

● Os CSP procurarão responder às principais necessidades e problemas de saúde das populações, prestando serviços de protecção da saúde (ou prevenção da doença), cura e reabilitação. Para tal, disporá de equipas multi e interdisciplinares: médicos, enfermeiras, parteiras, auxiliares, agentes comunitários e praticantes tradicionais, todos com formação apropriada ao tipo de cuidados que prestam.

● Como áreas prioritárias de intervenção, os CSP teriam: a educação para a saúde; a nutrição apropriada; a qualidade da água e saneamento básico; os cuidados de saúde materno-infantil (o que inclui o planeamento familiar); a imunização (dirigida às principais doenças endémicas); a prevenção e controlo de doenças endémicas; o tratamento de doenças e lesões comuns; e o fornecimento de medicamentos essenciais.

● Na criação dos CSP, os governos têm um papel decisivo, competindo-lhes: a elaboração de políticas, estratégias e planos de acção; a coordenação dos vários sectores implícitos e interessados; mobilização e gestão racional dos recursos do país.

● A DAA também apela ao “espírito de comunidade e serviço” entre as nações pois a “saúde do povo de qualquer país interessa e beneficia directamente todos os outros países”.


● A DAA encerra as suas recomendações e intenções com a convicção de que a Meta “Saúde para Todos no Ano 2000” se concretizaria se houvesse empenhamento, comprometimento e vontade política de todas as nações, associada a um melhor uso dos recursos mundiais, designadamente com fins pacíficos, de progresso e desenvolvimento socioeconómico. Salienta-se o papel fundamental dos CSP para a concretização desta audaciosa meta.

O QUE TROUXE DE NOVO À PRÁTICA DE SAÚDE PÚBLICA

Na Saúde Pública, como em qualquer outra dimensão da sociedade, uma mudança ocorre sob a forma de processo, na continuidade de modificações que geram outras, até que a realidade se transforme ou remodele.
Assim, o documento resultante duma Conferência Internacional não é, em si mesmo, o que gera novas práticas, um ponto finito e definido no tempo e no espaço, que determina reorientações no pensamento e exercício dos governos, das instituições, dos profissionais, dos cidadãos. Com efeito, a DAA reflecte uma mentalidade sua contemporânea, vindo a reforça-la pelo consenso de várias nações do globo, que gerou acções concretas e permitiram aquisições responsáveis por importantes ganhos em saúde.
No que se refere à aplicação dos conteúdos da DAA, Portugal esteve na vanguarda.
Em 1971, pela “Lei de Gonçalves Ferreira” foram criados os primeiros Centros de Saúde (por reconfiguração das antigas Caixas de Previdência).
Em 1976, pela nova Constituição da República Portuguesa, já era reconhecido que “Todos têm direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover” (artigo 64º).
Em 1979, logo a seguir à DAA, pela lei da “Lei da Saúde” − “Lei Arnault” − foi criado o Serviço Nacional de Saúde (integrando CSP e cuidados hospitalares, com sistema funcional de referência de doentes entre os diferentes níveis de prestação), tendo sido Portugal um dos primeiros países da Europa a fazê-lo. Com efeito, os CSP foram essenciais para intervir nas necessidades e problemas de saúde de maior magnitude, vulnerabilidade e transcendência social da população portuguesa.
A saúde materno-infantil era uma das áreas mais preocupantes, com taxas de mortalidade tão elevadas como nos países menos desenvolvidos do mundo. Estes indicadores melhoram tão significativamente nas últimas décadas ao ponto de, actualmente na Europa, apenas a Suécia ter este indicador de saúde mais favorável do que o nosso país. Tal se tornou possível através de medidas como o planeamento familiar e controlo da natalidade, a vigilância da grávida e puérpera, os partos passarem a serem assistidos por profissionais de saúde treinados, realização da vacinação das grávidas e crianças, existência de consultas de vigilância do crescimento da criança, visitas domiciliárias, etc.
O controlo das doenças infecto-contagiosas já tinha um longo caminho percorrido no nosso país. Desde 1949 que havia obrigatoriedade na declaração de algumas doenças (como por exemplo a tuberculose, a lepra ou a sífilis), e cuja notificação conduzia a medidas de controlo de infecção como isolamento de indivíduos, o tratamento, o rastreio na comunidade. Havia também já serviços públicos dirigidos a algumas doenças na comunidade (como por exemplo os sanatórios para os tuberculosos) e até medidas nacionais para imunização pela vacinação (o primeiro Plano Nacional de Vacinação é de 1965), dirigida a doenças altamente incidentes na época (poliomielite, difteria, varíola, tétano e tosse convulsa).
Os CSP, pela proximidade e assistência continuada aumentaram grandemente a efectividade destas acções de diagnóstico precoce, vacinação, fornecimento de medicamentos, entre outros.

As acções no âmbito da educação para a saúde foram também decisivas, designadamente no que se refere a higiene (pessoal, habitacional, laboral, pública) e alimentação (conduzindo a um melhor estado nutricional dos indivíduos).
Tudo isto não pode ser descontextualizado de melhorias mais amplas ocorridas em Portugal nas décadas de 70 e 80 - a alfabetização dos cidadãos, o aumento dos rendimentos das famílias, a melhoramento das infra-estruturas públicas como o abastecimento de água de boa qualidade e a rede de esgotos, o investimentos em vias de comunicação e transportes, entre outros.
Se, em abono da verdade, as maiores conquistas em saúde se devem à melhoria das condições de higiene, do estado nutricional e disponibilidade de água de boa qualidade… estes mesmos factores estão inseridos e são indissociáveis dum cenário de progresso e desenvolvimento socioeconómico que eclodiu no nosso país com a queda do regime fascista.

CARTA DE OTTAWA

A Carta de Ottawa é a carta de intenções resultante da 1ª Conferência Internacional sobre a Promoção de Saúde. Seguiram-se, desde então, várias outras Conferências sobre Promoção mas nenhuma com o relevo e inovação associados a esta.
A Conferência de Ottawa emerge dum novo movimento de Saúde Pública a nível mundial, como resposta e reacção às crescentes expectativas de saúde e bem-estar, particularmente nos países mais industrializados. Como é óbvio, tais expectativas e exigências só se tornaram possíveis porque ocorreram melhorias significativas no estado de saúde das populações destes países, que puseram em prática as recomendações de DAA e sucessivas actualizações geradas pelo debate na Assembleia Mundial de Saúde, ao abrigo na Meta major “Saúde para Todos”.

RELEMBRANDO O SEU CONTEÚDO POR PONTOS ESSENCIAIS

● A Carta de Ottawa (CO) começa por definir o que é Promoção da Saúde, já que o conceito de “promoção” surgiu como algo “de novo” no léxico e na prática da Saúde Pública: “ … é o processo que visa aumentar a capacidade dos indivíduos e das comunidades para controlarem a sua saúde, no sentido de a melhorar. Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social, o indivíduo ou o grupo devem estar aptos a identificar e realizar as suas aspirações, satisfazer as suas necessidades e a modificar ou adaptar-se ao meio.”

● Assim, com a Carta de Ottawa: reconhece-se capacidade nos cidadãos de intervirem no sentido de obterem mais saúde; visa-se a sua capacitação para que essa intervenção se dê de modo apropriado; entende-se como direito e dever essa auto-afirmação, esperando-se que sejam pró-activos e empreendedores na criação de mudanças (em si e no meio envolvente). A este reforço de poder – “empowerment” - está associada também inerente a responsabilidade pelas acções e opções dos cidadãos, bem como na contribuição para o melhoramento dos serviços das instituições e equipas prestadoras.

● A CO reassume o que a OMS entende serem os pré-requisitos para a Saúde: paz, habitação, educação, alimentação, recursos económicos, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social, equidade.

● Postula que a saúde é um bem a advogar pois condiciona a paz no mundo, o desenvolvimento socioeconómico dos países, o desenvolvimento pessoal e qualidade de vida dos cidadãos. Do mesmo modo, o nível de saúde é determinado por múltiplos factores (políticos, económicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais, biológicos…). Advogar em prol da saúde é tornar favorável a conjuntura destes factores.

● Para a completa realização do potencial de saúde dos indivíduos e possibilidade de controlo dos seus factores determinantes, há que capacitar os cidadãos, muni-los de instrumentos que lhes permitam controlar os seus destinos (agindo sobre si e sobre o meio em que está inserido). A capacitação ocorre mediante a criação de meios favoráveis como o suporte social e financeiro, o acesso à informação, sistemas que reforcem a participação pública, oportunidades e recursos que permitam a aprendizagem estilos de vida e opções saudáveis (literacia em saúde) bem como a sua concretização.

● A promoção da saúde implica a mediação de acções coordenadas entre sectores, com articulação de esforços entre parceiros: governos, sectores além da saúde (social, económico…), organizações não governamentais, voluntários, autarquias, empresas, comunicação social, comunidade em geral. Nesta mediação, os profissionais (em especial do sector social e saúde) têm particular importância e responsabilidade.

● Segundo a CO, intervir no âmbito da promoção corresponde a construir políticas saudáveis. Para que estas sejam criadas, há que envolver os decisores de todos os sectores sendo fundamental a identificação de obstáculos e a apresentação de medidas concretas no sentido de “facilitar” a tomada de decisão. Essas políticas podem implicar o recurso a legislação, medidas fiscais, mudanças organizacionais, entre outros instrumentos.

● Na CO repete-se a advertência relativa à imperiosa necessidade de ajustar as acções de promoção da saúde às necessidades e recursos do país ou região em questão. Realça-se ainda a equidade, continuando a ser fulcral a luta pela redução das desigualdades entre indivíduos e populações.

● Quanto aos Serviços de Saúde, estes deverão ser reorientados. Assim, para além da prestação de cuidados preventivos, curativos e de reabilitação, estes deverão remodelar-se e realizar cada vez mais acções de promoção da saúde. Deverão ainda investir na investigação e na educação e formação dos seus profissionais.


● Com a CO, a saúde vem a ser entendida como um recurso para a vida e que deve ser defendido e potenciado em todos os contextos da vida: “onde se aprende, onde se trabalha, onde se brinca, onde
se ama”. Esta é ainda vista sob o ponto de vista holístico, ecológico, como um todo que abarca a globalidade das necessidades do indivíduo.

● Mais uma vez, esta carta de intenções apela às nações subscritoras da CA e a outras organizações internacionais para prestarem apoio na implementação das estratégias e programas (entre si e noutros países). Conclui ainda com a mensagem de que meta “Saúde para Todos no Ano 2000” implica a união e envolvimento de todos no cumprimento dos valores que enformam a Carta.

O QUE TROUXE DE NOVO À PRÁTICA DE SAÚDE PÚBLICA

A Conferência de Otawwa não encerra em si mesma a génese dum novo paradigma de saúde pública. É antes um documento que o representa e simboliza distintamente. Reflectindo a mentalidade vigente (principalmente nos países industrializados), vem reforçar o movimento que lhe subjaz, conduzindo a práticas e acções concretas que permitiram significativos ganhos em saúde.
Antes de mais, com a CO, começam a ser mais frequente e fluentemente usados termos como factores determinantes, que se definem como factores que alteram a probabilidade de ocorrência de doença ou morte evitável ou prematura. São factores de risco se aumentam essa probabilidade ou são factores de protecção se a baixam. Distinguem-se, ainda, os factores determinantes segundo a sua natureza: endógenos (genoma e características individuais); ligados aos estilos de vida; ambientai; ligados aos serviços de saúde.
 No que se refere aos estilos de vida saudáveis (ou ambiente comportamental), citam-se como exemplos o tipo de alimentação, o exercício físico/sedentarismo, os hábitos tabágicos, alcoólicos e outras dependências, o comportamento perante o stress, os comportamentos sexuais de risco, etc. Com efeito, são os determinantes que mais podem influenciar a incidência, prevalência, mortalidade e incapacidade associada a doenças que actualmente mais “pesam” na nossa sociedade (obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares, HIV/SIDA, acidentes de viação, doença mental, neoplasias…). Como exemplos de medidas promotoras de saúde temos a lei do tabaco, plano nacional de controlo da diabetes mellitus, a plataforma contra a obesidade, o programa nacional de luta contra a SIDA, plano oncológico nacional, etc.
 Quanto ao ambiente, entende-se que este corresponde a “tudo o que envolve o Homem no decurso da sua existência e que com ele interfere”. O enfoque vai para o ambiente biofísico e como exemplos de promoção de saúde temos intervenções enquadradas no plano nacional de acção ambiente e saúde, na rede de cidades saudáveis, nos programas dirigidos relativas à saúde, higiene e segurança no trabalho ou nas escolas, etc.
Os serviços de saúde e sua reorientação, ou reforma, são um desafio não só em Portugal mas na maioria dos Países. Questões como a acessibilidade, a equidade, a sustentabilidade e financiamento, a cobertura e controlo da utilização dos serviços, o investimento em medidas de promoção em saúde, investigação e formação dos seus profissionais… são de grande e premente actualidade.
A reforma dos centros de saúde, a reconfiguração dos serviços de saúde pública, a contratualização de prestação de cuidados com as instituições hospitalares, projectos de saúde centrada no cidadão (associada a novas tecnologias de informação), entre outros, são exemplos mais recentes (e em curso) de actuação a este nível.
Ao se reconhecer a capacidade de intervenção dos indivíduos na determinação da sua saúde e do colectivo, espera-se um papel activo na concretização e controlo dos factores de risco e de protecção da saúde. Só assim se dará seguimento e concretização a programas e projectos de promoção e educação para a saúde (emanadas pelos governos e instituições), surtindo efectiva mudança de mentalidades e estilos de vida, com protecção do meio ambiente, adequação das condições de trabalho, de habitação, etc.
O título colectivo, são fundamentais os movimentos de cidadania − Associações de utentes e Doentes, Voluntários, Fundações, Organizações não governamentais − cada vez mais considerados e incluídos na dinâmica dos serviços de saúde (e outros sectores), na elaboração de políticas de saúde e no exercício das instituições.

CONCLUSÃO

À Declaração de Alma-Ata e a Carta Ottawa sucedem-se no tempo e representam diferentes padrões em saúde pública. Nos quadros seguintes procura-se sistematizar as suas principais diferenças e as suas semelhanças essenciais.
Diferenças fundamentais entre DAA e CO.

DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA CARTA DE OTTAWA

Conferência Internacional sobre Cuidados de Saúde Primários 1ª Conferência internacional sobre Promoção da Saúde
Visa as desigualdades entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, e entre regiões desfavorecidas
Visa principalmente os Países industrializados

Procura responder às necessidades e problemas de saúde mais prevalentes: doenças infecto-contagiosas (endémicas); desnutrição/fome; mortalidade materno-infantil … Procura corresponder às “expectativas” de pleno bem-estar – global, holístico, mediante o controlo de factores determinantes. Mais sofisticação, exigência e complexidade (“sociedades mais complexas e interdependentes”)
Ao sector da saúde compete, principalmente, a prestação de cuidados primários (prevenção, cura, reabilitação), intervenção na comunidade e educação para a saúde (para prevenção e controlo de problemas de saúde mais prevalentes) O sector da saúde deverá sofrer reorientação: além da prestação de cuidados, salienta-se a promoção da saúde (além da investigação, educação e formação)
O elemento chave são os CPS:
− Assistência continuada
− Acesso universal
− Protecção das comunidades (fonte de “autoconfiança”)
− Proximidade aos locais onde vivem e trabalham
− Reflectem as condições do país O elemento- chave são as políticas saudáveis, que permitem:
− Capacitação, “empowerment” de indivíduos/grupos
− Emancipação e responsabilidade dos cidadãos de todos os sectores e em todos os contextos (“saúde criada e vivida em todos os contextos da vida: onde se aprende, se trabalha, se brinca, se ama”)

Pontos comuns entre DAA e CO.

- Assumem a Saúde como um Direito Humano Fundamental, de importância maior para o desenvolvimento das Nações;
- Partilham e assentam em princípios e valores como a justiça social; equidade em saúde; igualdade entre cidadãos; solidariedade nacional e internacional; responsabilidade individual e coletiva; transparência de governos e instituições;
- Declaram como pré-requisitos essenciais: paz, habitação, educação, alimentação, recursos económicos, ambiente;
- Defendem a abordagem multidisciplinar e interdisciplinar (mais abrangente na Carta de Ottawa) de forma a resultar acções coordenada de vários sectores (saúde, economia, política, sociedade, cultura, ambiente…);
- Apelam à intervenção e ao apoio da comunidade e organizações internacionais;
- Partem da convicção de que pela vontade e esforço conjunto se poderia atingir a Meta de “Saúde para Todos no Ano 2000” (e seguintes) − são recomendações e orientações para a sua persecução;
- A Meta não foi atingida mas ambos geraram resultados e impactos – ganhos em saúde (com especificidades do seu paradigma).

O facto da Meta “Saúde para Todos” (tal qual como tinha sido concebida) não ter sido alcançada, não remeteu (nem nunca deverá remeter) os estados membros da OMS para a desistência e inércia.
O essencial é a predisposição e o permanente compromisso de responder aos problemas, necessidades e expectativas das comunidades, avaliando continuamente os ganhos obtidos (ou não) pela intervenção no terreno.
Esses dados, informação e conhecimento devem, por seu turno, ser constantemente monitorizados e analisados pelos responsáveis políticos, decisores, responsáveis dos sectores envolvidos, seja a nível central/nacional ou a nível regional /intermédio.
Esse conhecimento permitirá reorientar estratégias de intervenção (internamente) e gerar mais debate, reflexão e procura de resposta a nível internacional, por exemplo, mediante conferências internacionais como as que conduziram à obtenção da DAA e da CO.
E de novo se repete o fluxo de influências, intenções e intervenções: os princípios ético-filosóficos reassumem a prioridade e suprema importância ao agir contra a desigualdade em saúde e injustiça social, apresentando-se estratégias actualizadas e métodos ajustados a um tempo e um paradigma… que procurarão a sua aplicação (filosofia aplicada) mediante políticas e acções pelos estados membros (que são soberanos...) com vista a atingir, pelo envolvimento e compromisso de todos, a Meta que interessa e integra todos: “saúde e bem-estar”.
De realçar ainda que estes documentos continuam com grande actualidade: os valores, princípios e metas continuam a ser válidos e verdadeiros.
Continuarão a ser orientadores da acção das nações enquanto se verificarem realidades como as contempladas em 1978 pela DAA (como é o caso dos países africanos em guerra … ou mesmo nos EUA, em que o Estado não assume a responsabilidade pela saúde dos seus cidadãos e não possui um sistema nacional de saúde).
A promoção a saúde é um abrangente universo de possibilidades e reconfiguração de necessidades, cada vez mais exigentes nas sociedades complexas, economicamente interdependentes num mundo globalizado, subjugadas ao consumo e à tecnologia. Promover a saúde será tornar esta conjuntura “mais favorável”, assumindo-a tal qual ela é, com vista a enfrentar novos paradigmas e desafios de saúde pública como as doenças crónico-degenerativas, as doenças cardio-vasculares, as pandemias de doenças transmissíveis, a doença mental, entre outros.